□初めて故障   □再修理　　　　　　　　修理依頼票

機　 種　 名　     製造番号
お 買 上 店 名     お買上日 　 　年　　　月　　　日
修理品への添付 □保証書　 □ケーブル（機種：　　　 　 ） □ＡＣコード　□インクカートリッジ

□トナーカートリッジ　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
初めて故障した日時 　　　 年　　　月　　　日　
故障が発生する時 電源ＯＮ時・使用開始直後・使用開始後　　分／時間してから・電源ＯＦＦ時
故障頻度 使用開始時のみ・いつも・ときどき（　時間／　日に　回）・まれ（　週間に　回）

☆故障内容について、文字／イラスト等、具体的にご記入下さい。

【 お願い】印刷結果の不具合は必ず､“印刷ｻﾝﾌﾟﾙ”を添付して下さい｡用紙によって発生する場合は該当紙の添付をお願いします。
          また、特定のファイルで現象が発生する場合、差し支えなければ、ﾌﾛｯﾋﾟｰﾃﾞｨｽｸにてﾌｧｲﾙの添付をお願いします。

　

　

　

　

　

故障発生時の用紙　 種類：　　　　　　　　　ﾒｰｶｰ：　　　　　　　　　規格：
平均使用時間　 　　　　時間/日（　　　　枚/A4相当）or　　　　時間/月（　　　　枚/A4相当）

☆お客様のコンピュータについてご記入下さい。

コンピュータ ﾒｰｶｰ名：                         ﾓﾃﾞﾙ名：
接続ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ □ﾊﾟﾗﾚﾙ □双方向ﾊﾟﾗﾚﾙ □ ＳＣＳＩ □ｼﾘｱﾙ □その他（ 　　　　）

ﾎﾞｰﾄﾞ（型番: 　　　　ﾒｰｶｰ:          ） ｹｰﾌﾞﾙ（型番: 　 　ﾒｰｶｰ:             ）
ＯＳ □MS-DOS 　 □Ｗindows3.1 □Ｗindows95 □漢字Ｔalk □ﾈｯﾄﾜｰｸ □その他

(Ver. ﾒｰｶｰ：                                                                       ）

プリンタドライバ ﾄﾞﾗｲﾊﾞ名：                           Ｖer.                ﾒｰｶｰ名：
アプリケーション ｱﾌﾟﾘｹｰｼｮﾝ名： 　　　　　 Ｖer．               ﾒｰｶｰ名：
ﾌﾘｶﾞﾅ
お名前		       TEL:　　 　

FAX:		 日中の連絡先

　

ご住所 〒     −

　

 お客様ＩＤコード

（取得済みの方のみ）

＊保証期間中の修理依頼については、必ず保証書を添付して下さい。